แม้ว่าประกันสังคมจะเป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์สำคัญที่ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของผู้มีรายได้ประจำ แต่ไม่ใช่ว่าทุกโรคจะสามารถเข้ารับการรักษาภายใต้สิทธินี้ได้ ดังนั้นการเข้าใจโรคที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง จะช่วยให้คุณสามารถเตรียมพร้อมรับมือกับค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นอย่างไม่ทันตั้งตัวได้อย่างเหมาะสม รวมถึงไม่กระทบต่อการเงินและการใช้ชีวิตในระยะยาวด้วย
สำหรับโรคยกเว้น ที่ไม่สามารถใช้บริการทางการแพทย์หรือรักษาด้วยสิทธิประกันสังคมได้ มีอยู่ด้วยกัน 13 กรณีดังนี้
หากการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุเกิดจากการใช้สารเสพติด ประกันสังคมจะไม่ให้ความคุ้มครอง ไม่ว่าจะเป็นการเจ็บป่วยจากการเสพโดยตรง หรือเกิดอุบัติเหตุขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์ของสารเสพติด
สำหรับผู้ที่ป่วยด้วยโรคเดียว และต้องเข้าพักรักษาตัวแบบผู้ป่วยในเกิน 180 วันใน 1 ปี ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองเฉพาะในช่วง 180 วันแรกเท่านั้น
การบำบัดทดแทน ไตจะไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสังคม แต่มีข้อยกเว้นสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ซึ่งจะได้รับสิทธิในการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร รวมถึงการปลูกถ่ายไต
การรักษาหรือผ่าตัดที่มีวัตถุประสงค์เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม เช่น การทำศัลยกรรมตกแต่ง การเสริมจมูก เสริมหน้าอก ดูดไขมัน หรือการรักษาผิวพรรณต่าง ๆ
การรักษาใด ๆ ที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง หรือยังไม่ผ่านการรับรองมาตรฐานอย่างเป็นทางการ จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม
การรักษาภาวะมีบุตรยากทุกรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็นการตรวจวินิจฉัย การรักษาด้วยยา หรือเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ต่าง ๆ อย่างการทำเด็กหลอดแก้ว จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม
การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ โดยทั่วไปจะไม่ได้รับความคุ้มครอง ยกเว้นในกรณีการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งประกันสังคมจะจ่ายค่าตรวจให้สูงสุด 7,000 บาท
การตรวจวินิจฉัยใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น ๆ จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม ผู้ประกันตนควรปรึกษาแพทย์อย่างละเอียดเกี่ยวกับค วามจำเป็นในการตรวจแต่ละรายการ
การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะส่วนใหญ่จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม ยกเว้นกรณีพิเศษ 2 กรณี ได้แก่
● การปลูกถ่ายไขกระดูก จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย สำหรับสถานพยาบาลที่ให้บริการแก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานประกันสังคม
● การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามเงื่อนไขที่กำหนด
การผ่าตัดหรือกระบวนการใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนเพศ จะไม่ได้รับคว ามคุ้มครองจากประกันสังคม
ค่าบริการสำหรับการพักฟื้นในสถานพยาบาลหลังจากการรักษาหลักสิ้นสุดลง จะไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสังคม
การทำทันตกรรมจะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม ยกเว้นในกรณี
● การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด เบิกได้ 900 บาทต่อปี
● ฟันปลอมชนิดถอดได้บางส่วนจำนวนน้อยกว่า 5 ซี่ เบิกได้ 1,300 บาท หากมากกว่า 5 ซี่ เบิกได้ 1,500 บาท
● ฟันปลอมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่างเบิกได้ 2,400 บาท แต่หากต้องทำทั้งปากบนและล่างสามารถเบิกได้ 4,400 บาท
การตรวจวัดสายตาและค่าแว่นตาไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม ผู้ประกันตนจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เองทั้งหมด
จะเห็นได้ว่า มีหลายบริการทางการแพทย์และโรคที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง จึงจำเป็นต้องมองหาทางเลือกในการแบ่งเบาค่ารักษาพยาบาล เพื่อเตรียมตัวรับมือความเจ็บป่วยต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น
● บัตรทอง (สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) เป็นสิทธิพื้นฐานที่คนไทยทุกคนมี หากไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคม โดยสามารถสอบถามรายละเอียดและเงื่อนไขจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
● สวัสดิการพนักงาน เช่น ประกันกลุ่ม หรือค่าเบิกจ่ายเพิ่มเติม ซึ่งสามารถใช้ร่วมกับประกันสังคมได้
● ประกันสุขภาพ ที่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมเมื่อต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
● ประกันโรคร้ายแรง ซึ่งให้เป็นเงินก้อนเมื่อตรวจพบโรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง หัวใจวาย เพื่อใช้จ่ายค่ารักษาหรือชดเชยรายได้ที่ขาดหายไป อย่างไรก็ตามผู้ซื้อควรทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครอง ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของแบบประกันสุขภาพก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
เตรียมความพร้อมด้านค่ารักษาพยาบาล ด้วยการแยกเงินออมส่วนหนึ่งไว้เป็นค่าใช้จ่ายในส่วนที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครองของประกันสังคม โดยควรมีเงินสำรองเผื่อฉุกเฉินอย่างน้อย 3-6 เท่าของรายจ่ายต่อเดือน
แม้ว่าประกันสังคมจะเป็นสวัสดิการสำคัญที่ช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ แต่ก็มีข้อจำกัดและไม่สามารถครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลได้ทุกกรณี การรับรู้ว่าโรคหรือการรักษาใดบ้างที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง จะช่วยให้คุณสามารถวางแผนการเงินและเตรียมพร้อมรับมือได้อย่างเหมาะสม
นอกจากนี้ การทำประกันสุขภาพ จากพรูเด็นเชียล ประกันชีวิต ยังสามารถช่วยสร้างหลักประกันด้านค่ารักษาพยาบาล แม้จะเจ็บป่วยหนักก็มีเงินรักษา โดยไม่ส่งผลกระทบกับเงินออม และไม่ก่อให้เกิดปัญหาทางการเงินในระยะยาว
สนใจซื้อประกันสุขภาพ PRUHealthcare Plus จาก พรูเด็นเชียล ประกันชีวิต คลิกเลย
ข้อมูลอ้างอิง
เช็คก่อนใช้! 14 โรคยกเว้น ประกันสังคมไม่จ่ายให้