ในช่วงต้นปีที่ผ่านมา หนึ่งในประเด็นที่ถูกกล่าวถึงมากที่สุด คือเรื่องของ Co-payment หรือที่เรียกกันว่าการมีค่าใช้จ่ายร่วม แต่การนำเงื่อนไขนี้มาใช้จะส่งผลต่อผู้รับบริการอย่างไร เราจะมาไขข้อสงสัยพร้อมเปรียบเทียบความแตกต่างของรูปแบบความคุ้มครองของประกันสุขภาพแต่ละประเภท เพื่อให้คุณเข้าใจถึงผลกระทบและสามารถเลือกทำประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการของตนเองได้มากที่สุด
ระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทย ประกอบด้วย 4 แบบใหญ่ ซึ่งแต่ละแบบมีกลุ่มเป้าหมายและรูปแบบการให้บริการที่แตกต่างกัน ดังนี้
● หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่รู้จักกันในนาม "บัตรทอง" ซึ่งครอบคลุมประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ โดยเป็นรูปแบบที่รัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งหมด ผู้ถือบัตรสามารถเข้ารับการรักษาได้โดยไม่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล
● ประกันสังคม เป็นสวัสดิการสำหรับลูกจ้างในภาคเอกชน โดยจะมีการหักเงินเดือนเป็นรายเดือนเพื่อสมทบเข้ากองทุน รูปแบบนี้ให้ความคุ้มครองทั้งการรักษาพยาบาลและสวัสดิการอื่น ๆ เช่น การชดเชยรายได้เมื่อป่วย หรือเจ็บป่วยจากการทำงาน
● สวัสดิการข้าราชการ ให้ความคุ้มครองแก่ข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ และครอบครัว โดยมีการจ่ายค่ารักษาผ่านระบบเบิก จ่ายตรงกับหน่วยงานที่สังกัด
● ประกันสุขภาพภาคเอกชน เป็นรูปแบบที่ให้บริการแก่ประชาชน ผู้ที่ต้องการความคุ้มครองเพิ่มเติม อีกทั้งยังมีบริการที่หลากหลายมากกว่าระบบของรัฐ เพิ่มโอกาสในการเข้าถึงสถานพยาบาลได้มากขึ้น ซึ่งในปัจจุบันได้มีการนำหลักการ Co-payment มาใช้เพื่อสร้างความสมดุลระหว่างการให้ความคุ้มครองและการควบคุมค่าใช้จ่าย
Co-payment คือ การมีค่าใช้จ่ายร่วม เป็นรูปแบบหนึ่งของการแบ่งค่าใช้จ่ายระหว่างผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัย ซึ่งเป็นหนึ่งในเงื่อนไขประกันสุขภาพหลักของคนไทย โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเงินบางส่วนของค่ารักษาพยาบาลหรือค่าบริการในแต่ละครั้ง ส่วนที่เหลือบริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ
ในกรณีที่มีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป อัตราเคลมตั้งแต่ 200%
ในกรณีที่มีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจากการเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมถึงการเคลมจากค่ารักษาโรคร้ายแรงและ/หรือการผ่าตัดใหญ่ ตามรายการที่ระบุในกรมธรรม์) เคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้น อัตราเคลมตั้งแต่ 400% ต้องร่วมจ่าย 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีกรมธรรม์ถัดไป
ในกรณีที่เข้าเงื่อนไขทั้งหมดต้องร่วมจ่าย 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีกรมธรรม์ถัดไปเช่นกัน
สำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขของ Co-payment แบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังต่อไปนี้
กร ณีที่ 1 มีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
หากเข้ารับการรักษาโรคที่ไม่รุนแรง หรือรักษาอาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมจากสาเหตุข้างต้นตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่าการรักษาในปีถัดไป
ตัวอย่าง นาย ก จ่ายค่าเบี้ยประกันภัย 20,000 บาท เคลมจากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 45,000 บาท (225%) ต้องร่วมจ่าย 30% หากเคลมในปีถัดไป และมีค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ต้องจ่ายเอง 3,000 บาท
กรณีที่ 2 มีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจากการเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและ/หรือการผ่าตัดใหญ่)
หากเข้ารับการรักษาด้วยโรคทั่วไป โดยไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง ตั้งแ ต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมจากสาเหตุข้างต้นตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่าการรักษาในปีถัดไป
ตัวอย่าง นาย ก จ่ายค่าเบี้ยประกันภัย 20,000 บาท เคลมการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจากการเจ็บป่วยโรคทั่วไป 85,000 บาท (425%) ต้องร่วมจ่าย 30% หากเคลมในปีถัดไป และมีค่ารักษาพยาบาล 20,000 บาท ต้องจ่ายเอง 6,000 บาท
กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2
จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่าง นาย ก เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลและมีค่ารักษาพยาบาล 20,000 บาท ต้องจ่ายเอง 10,000 บาท
การนำเงื่อนไข Co-payment มาใช้มีจุดประสงค์หลายประการที่เป็นประโยชน์ต่อ ทั้งผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัย ดังนี้
● ลดภาระของบริษัทประกันภัย และป้องกันการใช้สิทธิ์โดยไม่จำเป็น เนื่องจากเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งด้วยตนเอง จะทำให้มีการพิจารณาความจำเป็นในการใช้บริการมากขึ้น
● กระตุ้นให้ผู้เอาประกันภัย ใช้บริการทางการแพทย์อย่างมีเหตุผล ซึ่งไม่เพียงแต่ช่วยให้ระบบประกันภัยทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ยังส่งเสริมให้เกิดการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์อย่างเหมาะสมด้วย
● ช่วยให้เบี้ยประกันสุขภาพมีราคาไม่สูงเกินไป เนื่องจากบริษัทประกันภัยสามารถแบ่งความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายกับผู้เอาประกันภัย จึงสามารถเสนอเบี้ยประกันภัยในอัตราที่เข้าถึงได้มากขึ้น
การเข้าใจความ แตกต่างของรูปแบบความคุ้มครองต่าง ๆ จะช่วยให้สามารถเลือกประกันภัยที่เหมาะสมกับความต้องการและงบประมาณได้อย่างง่ายดาย โดยแบ่งออกเป็น 3 รูปแบบหลัก ดังนี้
ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย เป็นรูปแบบที่บริษัทประกันภัยจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งหมด ตามขอบเขตความคุ้มครองที่ระบุในกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ในการรักษา ยกเว้นเฉพาะกรณีที่เกินวงเงินคุ้มครองหรือไม่อยู่ในขอบเขตการคุ้มครอง
ข้อดี
● ให้ความคุ้มครองสูง ครอบคลุมค่าใช้จ่ายหลายประเภท
● ไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายส่วนเกินภายในวงเงินที่กำหนด
ข้อจำกัด
● เบี้ยประกันภัยมักจะสูงกว่ารูปแบบอื่น ๆ เนื่องจากบริษัทประกันภัยต้องรับภาระค่าใช้จ่ายทั้งหมด
Deductible เป็นอีกรูปแบบหนึ่งที่ช่วยให้เบี้ยประกันภัยถูกลง โดยมีหลักการคือ ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรกของการรักษาพยาบาลเอง จนกว่าจะถึงวงเงินที่กำหนดไว้ หลังจากนั้น บริษัทประกันภัยจึงจะเริ่มจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ เช่น หากกำหนด Deductible ที่ 10,000 บาทต่อปี ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายค่ารักษาด้วยตนเองจนครบ 10,000 บาท จึงจะได้รับการคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกินจากนั้น
ข้อดี
● เบี้ยประกันภัยถูกกว่าแบบเหมาจ่าย เหมาะสำหรับผู้ที่มั่นใจว่าโอกาสเจ็บป่วยไม่บ่อย หรือต้องการลดภาระเบี้ยประกันภัย
ข้อจำกัด
● ต้องมีเงินสำรองจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแรกด้วยตัวเอง
Co-payment เป็นการแบ่งเบาค วามเสี่ยงระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในแต่ละครั้งที่ใช้บริการ รูปแบบนี้ทำให้เบี้ยประกันภัยลดลง อีกทั้งผู้เอาประกันภัยจะยังคงได้รับความคุ้มครองส่วนใหญ่อยู่
ข้อดี
● ช่วยให้เบี้ยประกันภัยไม่สูงจนเกินไป และส่งเสริมให้ผู้เอาประกันภัยใช้บริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสม
ข้อจำกัด
● ผู้เอาประกันภัยต้องมีเงินสำรองสำหรับการร่วมจ่ายในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการในปีกรมธรรม์ถัดไป
แม้ว่าจะมีการออกกฎเกณฑ์เกี่ยวกับ Co-payment ออกมา เพื่อช่วยสร้างความสมดุลในการประกันสุขภาพ ซึ่งนับว่ามีความจำเป็นต่อการสร้างหลักประกันทางด้านค่ารักษาค่าพยาบาล มาเริ่มวางแผนดูแลสุขภาพหากต้องเจ็บป่วยโดยไม่ส่งผลกระทบกับเงินออม และไม ่ก่อให้เกิดปัญหาทางการเงินในระยะยาว เลือกซื้อประกันสุขภาพ จากพรูเด็นเชียล ประกันชีวิต ทางออนไลน์ได้เลย มีหลายแผนให้เลือกเพื่อให้เหมาะกับการใช้ชีวิตของคุณ
สนใจประกันชีวิตออนไลน์ จากพรูเด็นเชียล ประกันชีวิต คลิกเลย
หมายเหตุ
● ความคุ้มครองขึ้นกับแผนประกันภัยที่เลือก
● เงื่อนไขความคุ้มครองเป็นไปตามที่กรมธรรม์กำหนด
● ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครอง และเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
ข้อมูลอ้างอิง
● ทำความเข้าใจ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายอย่างไรบ้าง?
● คปภ. ยันไม่บังคับ “ร่วมจ่าย” ประกันภัยสุขภาพค่ารักษาพยาบาล - รับข้อเสนอสภาผู้บริโภคพิจารณา